2019年7月份首次病程錄檢查結(jié)果分析
文章來源：科教處 作者： 點(diǎn)擊數(shù)：9167 更新時(shí)間：2019-08-20
各位帶教老師、住培學(xué)員：
本次共邀請8位住培學(xué)員進(jìn)行首次病程錄批改，經(jīng)過一周時(shí)間，共批改51位學(xué)員的首程，共計(jì)255份，放射科、超聲科學(xué)員因所在科室診斷報(bào)告，
因此沒有修改。
本次首次病程錄評分以結(jié)業(yè)考核評分表為準(zhǔn)，總分100分，其中50位分?jǐn)?shù)90分， 1位學(xué)員89分。在本次首程批改過程中，我們非常發(fā)現(xiàn)部分學(xué)員書寫
認(rèn)真，卷面整齊劃一，并且所書寫的首程能夠在抄寫的過程中進(jìn)行加工，使得內(nèi)容更加翔實(shí)簡練。以下為本次檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
（一）格式不規(guī)范
首程起始左上角要書寫時(shí)間，精確到分鐘。結(jié)束右下角有書寫者的簽名。
（二）字跡潦草，純屬天書。
（三）缺項(xiàng)
1.首次病程錄需要書寫病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃；
2.部分出現(xiàn)缺診斷、鑒別診斷；部分學(xué)員病史特點(diǎn)中缺體檢；
3.診斷依據(jù)中部分內(nèi)容寫“如上述”，
4.甚至有一名學(xué)員診斷依據(jù)僅僅書寫3個(gè)病名。
（四）內(nèi)涵問題
1.病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)復(fù)制拷貝。
2.病例特點(diǎn)太啰嗦，沒有歸納總結(jié)?？荚嚂r(shí)間：15分鐘，如果按照部分醫(yī)師所寫，15分鐘無法完成書寫。
3.診斷依據(jù)：查體內(nèi)容比較簡單或者缺項(xiàng)。
4.部分學(xué)員上交5份首程病種簡單，甚至有一位學(xué)員5份首程均為同一種疾病“子宮肌瘤”，建議學(xué)員所抄的首程為輪轉(zhuǎn)要求掌握病種。
二、建議：
1.希望各位學(xué)員能夠使用結(jié)業(yè)考核所用的首程書寫紙進(jìn)行抄寫，按照格式認(rèn)真書寫，并進(jìn)行15分鐘計(jì)時(shí)，按照首程格式進(jìn)行抄寫，所選病種以輪轉(zhuǎn)細(xì)則
所要求的病種進(jìn)行選擇，以便于達(dá)到考試要求。
2.首程是整理大家的臨床思維的過程，請諸位認(rèn)真書寫診斷依據(jù)，建議能夠根據(jù)教科書中相關(guān)病種的鑒別診斷進(jìn)行摘抄，以便于應(yīng)考臨床思維與決策
的鑒別診斷內(nèi)容。
3.請各專業(yè)基地和科室?guī)Ы汤蠋熣J(rèn)真修改學(xué)員的書寫的病歷，以便檢查。
4.請仔細(xì)閱讀浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核首次病程錄評分表。
住培辦
2019年8月20日
