衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策
文章來源：醫(yī)保辦 作者：醫(yī)保辦 點擊數：24657 更新時間：2010-02-26
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門診就醫(yī) 在一個自然年度內，參保人員在我院發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。 門診統(tǒng)籌報銷比例： 年累計起付線以上至1000元（含1000元），支付40%， 1000元以上至2000元（含2000元），支付50%。 退休人員統(tǒng)籌基金支付比例，每段增加5個百分點。 門診統(tǒng)籌起付標準400元，全年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額2000元。 住院治療 1.參保人員住院時須憑本人的醫(yī)療保險IC卡、入院通知書到住院收費處辦理入院手續(xù)，交納預交款（預交款多還少補）。住院費用屬個人負擔部分由個人交付給醫(yī)療機構，屬醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構向社保局結算。住院48小時內未出示醫(yī)療保險IC卡的，出院結賬時，全額現(xiàn)金交付醫(yī)療費用后，憑住院發(fā)票、清單、出院小結，由個人或單位向社會保障局報銷結算。 ２.參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定從住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設起付標準和最高支付限額。住院醫(yī)療費用的起付標準首次為800元，年度內多次住院者第二次起付標準為600元，第三次起不設起付線。起付標準以下的住院費用由參保病人個人承擔，起付標準以上至最高支付限額以下（11萬元以下）的住院醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分段按比例支付。 年累計住院費用，除基本醫(yī)療保險規(guī)定應個人自付部分按比例自付外，按以下比例支付： 起付線以上-25000元，在職人員支付82%,退休人員支付87%； 25000-60000元，在職人員支付85%,退休人員支付90%； 60000-110000元，在職人員支付87%,退休人員支付92%。 年累計列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費（特殊病種門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用合并計算）110000元封頂，封頂線以上的住院醫(yī)療費用通過建立重大疾病醫(yī)療保險解決。 參保病人住院期跨年度結算或當年出院次年辦理結算手續(xù)的，按出院時間核定結算年度和醫(yī)療費用結算標準。 大病補充醫(yī)療保險 ??? 基本醫(yī)療保險最高支付限額(11萬元)以上部分由大病補充醫(yī)療保險基金分別按以下分段比率支付： 40000元以下，支付85%； 40001～80000元，支付90%； 80001元以上，支付95%。 大病補充醫(yī)療保險基金年內累計最高支付額為15萬元。 特殊門診 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病人首次申請?zhí)厥獠》N門診時，需提供病理報告單，復印件需蓋醫(yī)學證明章。如未手術確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關檢查報告單。 特殊門診病種的治療期調整為五年，治療期內病情變化的、變更就診醫(yī)院的或滿五年后需繼續(xù)享受特殊門診病種相關待遇的，須重新辦理申報手續(xù)，并經社保經辦機構核定后方可享受。 特殊門診病種須在批準同意的定點醫(yī)療機構就診，因特殊情況需到其它定點醫(yī)療機構檢查治療或到定點零售藥店憑處方外配的，須由原確立的定點醫(yī)療機構建議并經社保經辦機構同意。 特殊門診病種起付線納入住院醫(yī)療費用結算起付線一并管理。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種有： 1.惡性腫瘤治療； 2.慢性腎功能衰竭的腹透、血透治療； 3.器官移植的抗排異治療； 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）； 5.再生障礙性貧血； 6.心臟手術后需抗凝；； 7.精神分裂癥伴精神衰退； ???????????? ???????????????? 柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策 柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民（包括在校生）特殊病種門診種類和職工基本醫(yī)保相同。首次辦理需提供病理報告單，復印件需蓋醫(yī)學證明章。如未手術確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關檢查報告單。特殊病種門診年度內一次起付500元。 普通門診就診當即出示居?？ò?SPAN lang=EN-US>25%報銷，實時結報，年度內報銷最高限額為300元。
柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷比例：
800元以上，支付60%；
年度內最高支付限額（包括在校生）8萬元。
兒童白血病、先天性心臟病住院報銷比例：
800元以上，支付80%。
年度內最高支付限額10萬元。
柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民（包括在校生）大病補充醫(yī)療保險支付標準：
0—40000元，支付75%；
40001元以上報銷80%；
年度內累計最高支付限額10萬元。
住院起付標準：年度內每次起付800元。
原參加新農合的居民享受待遇期為
柯城區(qū)在校生醫(yī)療保險支付標準：
300元以上—20000元，支付70%；
20001無—40000元，支付75%；
40001元及以上， 支付80%。????????
??? 住院起付標準：年度內每次起付500元。
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衢江區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策
普通門診就診當即出示身份證或戶口薄按25%報銷，實時結報，年度內報銷最高限額為500元。
衢江區(qū)城鄉(xiāng)居保成年人報銷比例：
800元以上，支付50%。
兒童白血病、先天性心臟病報銷比例：
800元以上，支付80%。
衢江區(qū)在校生居保報銷比例：
800元以上，支付75%；
住院起付標準：年度內每次起付800元。年累計報銷金額8萬元封頂。
衢江區(qū)城鄉(xiāng)保病人辦住院時成年人憑二代身份證及復印件，未成年人憑戶口薄及復印件辦理住院。原參加新農合的居民享受待遇期為
衢江區(qū)城鄉(xiāng)居保特殊病種有：
（一）各類惡性腫瘤；
（二）腎功能衰竭尿毒癥期；
（三）器官移植后抗排異治療；
（四）再生障礙性貧血；
（五）精神分裂癥伴精神衰退；
（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；
（七）心臟手術后需抗凝治療；
（八）結核病的輔助治療。
居保特殊病種首次辦理需提供病理報告單，復印件需蓋醫(yī)學證明章。如未手術確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關檢查報告單。特殊門診年度內一次起付線800元。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目
一、服務項目類
1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、特需醫(yī)療服務費（如：點名手術、檢查治療加急費等）。
二、非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（如：重瞼術、斜視矯正術、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢、包床包間費用。
4.各種預防、保健性的診療項目（如各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）。
5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
三、診療設備及醫(yī)用材料類
1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、胃托、腎托、藥墊、神功元氣袋等）。
4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
四、治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯正術。
4.氣功療法、音樂療法（精神病除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。
五、其他
1.各種不育（孕）癥、性病治療、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證的治療項目。
3.未經市級以上衛(wèi)生行政部門批準購置或按國家有關質量規(guī)定技術檢測不合格的大型醫(yī)療設備的診療費用。
4.住院期間加收的其他各類商業(yè)保險費。
參保病人住院期間發(fā)生的藥品費用，嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行。
附：《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》
參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療服務費用，嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行。
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