衢州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局關(guān)于明確和規(guī)范大病保險(xiǎn)特殊用藥管理相關(guān)問(wèn)題的通知
文章來(lái)源：醫(yī)保辦 作者：醫(yī)保辦 點(diǎn)擊數(shù)：11770 更新時(shí)間：2015-11-02
各縣（市、區(qū)）社保局，各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于將格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》（浙人社發(fā)〔2015〕11號(hào)）、《關(guān)于下發(fā)<浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥管理服務(wù)協(xié)議>的通知》（浙醫(yī)?！?015〕17號(hào)）要求，為加強(qiáng)和規(guī)范大病保險(xiǎn)特殊藥品使用管理，落實(shí)參保人員相關(guān)待遇，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究，現(xiàn)就明確和規(guī)范大病保險(xiǎn)特殊用藥管理相關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、大病保險(xiǎn)特殊藥品及限定支付范圍
大病保險(xiǎn)特殊藥品（以下簡(jiǎn)稱“特藥”，〈丙類〉）特指不在《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》之內(nèi)，但對(duì)治療重大（罕見(jiàn)）疾病臨床必須、療效確切、價(jià)格昂貴、且由省人力資源和社會(huì)保障部門通過(guò)談判機(jī)制納入大病保險(xiǎn)支付范圍的藥品。省人力資源和社會(huì)保障廳已確定的特藥品種有格列衛(wèi)等15種（具體見(jiàn)附表），各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自擴(kuò)大和調(diào)整。
二、就醫(yī)與供取藥管理
（一）建立特藥報(bào)銷資格核定制度。參保患者使用特藥后報(bào)銷時(shí)，需要同時(shí)提供相應(yīng)特藥使用適應(yīng)癥的證明材料，包括病歷及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)（基因檢測(cè)、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等）；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病人，由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)核定。
（二）建立特藥責(zé)任醫(yī)師制度。特藥責(zé)任醫(yī)師由藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確認(rèn)，并在市社保局備案，一般應(yīng)由相關(guān)專業(yè)具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任擔(dān)任。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參保患者使用特藥治療的診斷、評(píng)估、開(kāi)具處方（嚴(yán)格按照藥品使用說(shuō)明）和隨診跟蹤；負(fù)責(zé)為參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥評(píng)估確認(rèn)；負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊咛厮幹委熈鞒痰男?、咨詢，同時(shí)協(xié)助提醒參?；颊呦蛩幤菲髽I(yè)申請(qǐng)無(wú)償供藥手續(xù)。
特藥責(zé)任醫(yī)師在接診過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊叩纳矸?，做到人、卡相符，真實(shí)記錄病情，并在病歷上記錄開(kāi)藥時(shí)間和劑量。
參?；颊咭蛱厥馇闆r需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)持特藥責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的轉(zhuǎn)診意見(jiàn)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（三）建立特藥定點(diǎn)供取藥制度。由藥企或供應(yīng)商選定符合規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店作為特藥定點(diǎn)供應(yīng)藥店（以下簡(jiǎn)稱特約藥店），簽訂特藥服務(wù)協(xié)議，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。特藥由供貨商統(tǒng)一配送到特約藥店。為方便參保人員購(gòu)藥，鼓勵(lì)藥企或供應(yīng)商多選特約藥店。
參?；颊哂盟幈仨殤{特藥責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦審核章的處方、病歷至特約藥店取藥。參?；颊呃U費(fèi)并在結(jié)算票據(jù)清單上簽字確認(rèn)后，方可配藥。
特約藥店應(yīng)建立特藥供應(yīng)管理制度。設(shè)置特藥服務(wù)崗位，明確職責(zé)，規(guī)范流程；加強(qiáng)特藥銷售、保存等管理；完整記錄參保患者特藥使用信息。
三、特藥費(fèi)用結(jié)算辦法
特藥醫(yī)保結(jié)算價(jià)由省人力社保部門通過(guò)談判確定，統(tǒng)一調(diào)整，統(tǒng)一執(zhí)行。高出省醫(yī)保結(jié)算價(jià)和用量部分的特藥費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
（一）參?；颊咴谔丶s藥店購(gòu)藥后，持病歷、發(fā)票及相關(guān)就診材料至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口按規(guī)定報(bào)銷。
（二）參?；颊咴诒镜蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或者省一卡通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診用藥的，特藥費(fèi)用可與基本醫(yī)保費(fèi)用同時(shí)刷卡結(jié)算，參?；颊咧恍柚Ц稇?yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)的特藥費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算。
（三）經(jīng)備案后，同意轉(zhuǎn)院治療的參?；颊?，在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特約藥店購(gòu)買的特藥費(fèi)用，需持發(fā)票及相關(guān)原始材料至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)。
（四）辦理異地定點(diǎn)的參?；颊撸诋惖囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定藥店購(gòu)買特藥的費(fèi)用，可按我省特藥醫(yī)保結(jié)算規(guī)定享受我市特藥大病保險(xiǎn)待遇和無(wú)償供藥待遇，其中價(jià)格和用量均不得超我省的協(xié)議價(jià)格和用量，低于協(xié)議的，按實(shí)際結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保患者可持發(fā)票及相關(guān)材料至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)。
（五）省特藥談判價(jià)格協(xié)議生效前發(fā)生的大病保險(xiǎn)特藥費(fèi)用，符合用藥規(guī)定的，按協(xié)議生效后價(jià)格和用量納入2015年度大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍。
四、服務(wù)管理要求
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)管特藥使用過(guò)程。對(duì)特藥責(zé)任醫(yī)師的特藥使用規(guī)定、特約藥店的特藥管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。將就診醫(yī)院、特藥責(zé)任醫(yī)師和特約藥店納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議單位管理、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)管理。對(duì)不規(guī)范醫(yī)療、人卡不符或不實(shí)、虛假診治等違規(guī)使用的特藥費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金不予支付。已經(jīng)支付的，應(yīng)追回相應(yīng)費(fèi)用并對(duì)就診醫(yī)院、特藥責(zé)任醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為應(yīng)及時(shí)處理；對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的特約藥店應(yīng)及時(shí)處理并進(jìn)行調(diào)整。
（二）就診醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特藥責(zé)任醫(yī)師的管理。特藥責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具特藥處方后，對(duì)需注射使用的特藥，就診醫(yī)院應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。特藥責(zé)任醫(yī)師須嚴(yán)格按照特藥使用說(shuō)明書(shū)限定的適應(yīng)癥使用特藥，不得擴(kuò)大或調(diào)整。未按規(guī)定使用，造成大病保險(xiǎn)基金損失的，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付。
（三）特約藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特藥有關(guān)管理規(guī)定和要求，加強(qiáng)對(duì)特藥責(zé)任藥師及相關(guān)工作人員的管理，人員、設(shè)備、安全等須達(dá)到管理要求。嚴(yán)格按照規(guī)定做好特藥配售的審核、登記用藥信息、配藥等各項(xiàng)相關(guān)服務(wù)工作，未按規(guī)定和要求操作，造成大病保險(xiǎn)基金損失的，由特約藥店負(fù)責(zé)賠付。
附件：大病保險(xiǎn)特殊用藥名單及首批特約藥店
衢州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
2015年10月30日
